ข้าพเจ้า - สมาชิกเลขที่ - ขอยืนยันจำนวนเงินที่ข้าพเจ้ามียอดหุ้น เงินฝาก ภาระหนี้สิน และภาระค้ำประกัน กับ - ณ วันที่ - ดังนี้